Система обязательного медицинского страхования постоянно развивается, особенно это касается страховых медицинских организаций. Российское здравоохранение, перейдя на страховые принципы с введением трехуровневой системы страховых представителей СМО, способно обеспечить страховую защиту граждан в системе ОМС.
Универсальные помощники
Страховые представители должны сыграть положительную роль в обеспечении качества и доступности медицинской помощи, повышении уровня удовлетворенности пациентов условиями ее оказания, а также способствовать росту профилактической и медицинской активности граждан.
Служба страховых представителей сегодня – это новый уровень взаимодействия страховых компаний с пациентами. Ранее страховую компанию считали местом, где просто выдают медицинские полисы. Сейчас страховая компания информирует, консультирует и защищает права пациентов, причём не только тогда, когда уже произошло нарушение прав и человек получил, к примеру, осложнение после неправильного лечения, но и в режиме реального времени, не дожидаясь тяжёлых последствий. Когда у врачей большая нагрузка и растёт количество обращений пациентов, страховые представители оперативно и компетентно информируют пациентов по программе Государственных гарантий оказания медицинской помощи в медицинских организациях.
Страховые представители - это сотрудники страховой медицинской организации, основная функция которых – информационное сопровождение и защита прав застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи.
С 2018 года действуют три уровня страховых представителей:
1 уровень – специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.
2 уровень – специалист страховой медицинской организации — администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защита прав и законных интересов в сфере ОМС.
3 уровень – специалист-эксперт страховой медицинской организации - администрирование письменных обращений по вопросам качества оказания медицинской помощи, обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
Страховые представители 1 или 2 уровня находятся в медицинских организациях. При возникновении вопросов в получении медицинской помощи вам поможет любой страховой представитель, находящийся непосредственно в медицинской организации. На сайте ООО СМК «РЕСО-МЕД» www.reso-med.com указан график работы страховых представителей Ярославского филиала ООО СМК «РЕСО-МЕД» в медицинских организациях области.
Вы можете обратиться к страховому представителю по любому вопросу – от страхования и получения талонов на прием к узким специалистам до навигации по учреждению. Страховые представители - универсальные помощники, они также могут рассказать вам о видах медицинской помощи по полису, ваших правах и обязанностях в сфере ОМС, медицинских услугах, входящих в программу Государственных гарантий на территории Ярославской области.
Задача нашей компании – не только создание каналов обратной связи с пациентами и индивидуализации в работе с ними, но и оказание помощи каждому застрахованному.
За 2018 год в Ярославский филиал «РЕСО-МЕД» поступило 9650 обращений. Основные причины обращений – невозможность попасть на приём к узким специалистам, вопросы об очерёдности получения МРТ и КТ, медицинская помощь по офтальмологическим и стоматологическим профилям, жалобы на ненадлежащее оказание медпомощи, взимание денег за медицинские услуги. Все обращения застрахованных рассмотрены и по всем даны ответы или приняты оперативные решения.
В настоящее время между Ярославским филиалом ООО СМК «РЕСО-МЕД» и ПАО «РОСТЕЛЕКОМ» заключен договор об оснащении 60 медицинских организаций Ярославля и Ярославской области телефонами «ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ ПО ВОПРОСАМ ОМС» для прямой связи застрахованного со своей страховой компанией без набора номера, вызов поступает при снятии трубки и нажатии кнопки на телефонном аппарате «РЕСО-МЕД», в колл-центр страховой компании «РЕСО-МЕД» страховым представителям 1, 2 или 3 уровней в зависимости от вопроса застрахованного лица (см. инфографику).
Данная «ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ПО ВОПРОСАМ ОМС» со страховщиком заработает с II полугодия 2019 года. Это позволит страховым представителям в режиме реального времени консультировать граждан по всем вопросам обязательного медицинского страхования и сделает более доступной связь застрахованных жителей Ярославской области из любой поликлиники со своим страховым представителем.
О программе «Онкоконтроль»
Еще об одном новом сервисе для ярославцев рассказала руководитель Ярославского филиала страховой медицинской компании «РЕСО-МЕД» Ольга Жукова.
- Ольга Николаевна, не секрет что в обществе наблюдается рост онкозаболеваний. Что вы можете сказать по этому вопросу?
- Да, онкологии уделяется большое внимание, а с 2019 года контроль усиливается. Теперь страховые представители третьего уровня отслеживают все этапы обследования пациента – от момента выставления подозрения на новообразование до постановки диагноза, а также лечения и реабилитации при необходимости.
В конце прошлого года директор Территориального фонда ОМС Ярославской области Антон Кокин представил на рассмотрение членов Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи «Концепцию сервиса ведения застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию с подозрениями на злокачественное новообразование». Это первый подобный проект в нашей стране.
Программа рассчитана на непосредственное участие самого пациента - через его личный кабинет, в котором он может видеть план - график назначенных врачом обследований и различного рода справочную информацию. Также застрахованный может общаться в оперативном режиме с прикреплённым к нему страховым представителем и администратором Территориального фонда ОМС. Страховой представитель, в свою очередь, имеет возможность контролировать сроки прохождения застрахованным плана обследований, осуществлять информационное сопровождение пациента и оказывать ему помощь в проблемных ситуациях.
Сервис уже прошёл с ноября 2018 г. опытную эксплуатацию в областной клинической онкологической больнице и ярославской больнице №2 с подключением страховых представителей страховых медицинских организаций, работающих в регионе. «Онкоконтроль» позволяет объединить усилия всех участников ОМС – врачей, страховых представителей, Территориального фонда и пациентов с целью повышения доступности медицинской помощи и своевременного диагностирования новообразований на самых ранних стадиях и лечения для увеличения продолжительности жизни человека.
Департаментом здравоохранения области принято решение о создании дорожной карты по внедрению информационного сервиса на всей территории Ярославского региона.
Ярославский филиал «РЕСО-МЕД» - в числе первых страховых компаний, включился в эту программу с конца 2018 года.
- Как работает «Онкоконтроль»?
- Алгоритм следующий: как только появляется подозрение на онкологический диагноз, врач заносит сведения в компьютерную программу. И если это застрахованный СМК «РЕСО-МЕД», то наши страховые представители третьего уровня сопровождают пациента на всех этапах обследования – от ранней диагностики до постановки диагноза. По истечении 14 дней случай должен быть снят с онкоконтроля - с отрицательным или положительным результатом. Компания работает в тесном сотрудничестве с врачами-онкологами медицинских организаций области.
Таким образом, внедрение сервиса «Онкоконтроль» позволяет выявлять те проблемные зоны регионального здравоохранения, которые требуют совместных действий ОМС, страховых компаний и пациента для сохранения жизни и здоровья ярославцев.
Куда обращаться?
Ярославский филиал ООО «СМК РЕСО-МЕД»
Центр. офис: г. Ярославль, пр. Октября, д. 56, оф. 209, 2 этаж.
Пн. – чт. 9.00 – 18.00, пт. 9.00 – 17.00, сб., вс. – выходные.
Тел. (4852) 607-437.
Тел. 8-800-200-92-04 (бесплатная круглосуточная горячая линия).
Отдел по защите прав застрахованных: тел. (4852) 607 – 437.
https://yar.reso-med.com
ООО «СМК РЕСО-МЕД» Лицензия ОС № 0879 -01. Реклама
Под новым именем. Компания «РГС-Медицина» сменила название 
Кто защитит права пациента? 
Повышена надежность рыбинской энергосистемы 
«ЭнергоГаз»: установка и обслуживание газового оборудования 
Рыбинская компания сдала в эксплуатацию станцию для ОАО «Томскнефть»