Служба страховых представителей предполагает обязательность медицинского сопровождения каждого человека конкретным страховым поверенным, что в итоге повысит доступность, своевременность, качество, безопасность и удовлетворённость ярославцев полученной медицинской помощью.
Здравоохранение – одна из важных и чувствительных отраслей нашей жизни. И в последнее время в Ярославской области проблемам качества и доступности оказания медицинской помощи уделяется особое внимание. В Ярославле, пока только на базе двух медицинских учреждений детской поликлиники №5 и поликлиники №2, но в дальнейшем с распространением на все лечебные учреждения первичного звена нашего региона, запущен пилотный проект Министерства здравоохранения РФ «Бережливая поликлиника». В его разработке принимали участие и представители регионального отделения Фонда обязательного медицинского страхования. «Бережливая поликлиника» уменьшит время ожидания в очередях к врачам, сделает доступнее приём у специалистов. А страховые представители ярославского филиала ООО «РГС-Медицина» по словам его директора Игоря Желткевича, помимо предоставления консультационных услуг, уже курируют ход лечения пациентов, а также оказывают им правовую поддержку.
Ориентир – на пациента
Конечно, и до того, как страховые компании начали организовывать новую службу, их представители – врачи-эксперты в полном соответствии с принятым законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» проводили экспертизу качества лечения, но, как правило, делалось это по документам, сопровождающим оказание медицинской помощи пациентам.
«Чего греха таить, ещё случаются случаи, когда пациента в буквальном смысле вынуждают заплатить за то, что ему положено получить бесплатно по закону, - говорит Игорь Сергеевич. – Но когда застрахованный гражданин получает возможность, прежде всего за счёт наличия большей доступности к специалистам компании, своевременно задавать интересующие его вопросы и получать необходимые консультации на всех этапах лечения, такой подход позволяет не только избежать подобных недоразумений, но и в случае необходимости контролировать ход лечения, чтобы предупредить возможные конфликты».
В Ярославском филиале ООО «РГС-Медицина» в качестве экспертов выступают врачи-специалисты, имеющие профильное медицинское образование, обязательно высшее. У них имеется сертификат специалиста, а их стаж работы на соответствующей врачебной специальности составляет не менее 10 лет.
«Все эксперты в обязательном порядке прошли подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, - поясняет Игорь Желткевич. – Но сейчас наша задача состоит в том, чтобы работать на опережение. Это очень важно. К сожалению, далеко не всегда застрахованные граждане знают свои права, и хотя мы всех своих клиентов, получающих страховой полис компании ООО «РГС-Медицина», предупреждаем, что если у них появятся какие-то сомнения или вопросы, они могут смело обращаться к нам, на практике об этом предупреждении застрахованные вспоминают не всегда. Замечу, что людям в подобных случаях вовсе необязательно лично приходить в офис, достаточно позвонить по телефонам 77-02- 99 или 77-03-01 и наши сотрудники ответят на все вопросы».
Три уровня защиты
Начало развития службы страховых представителей в сфере ОМС связано с посланием Президента РФ Владимира Путина Федеральному собранию на 2015 год, в котором прозвучало поручение завершить к 1 января 2016 года переход на страховые принципы, обеспечить принятие в полном объёме нормативных правовых актов, необходимых для осуществления указанного перехода.
Перечень новых компетенций и функций страховых представителей был проработан совместно Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС и страховым сообществом. В числе таких компетенций: информирование застрахованных лиц об объёмах и стоимости оказанной медицинской помощи, информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, работа с обращениями граждан через call-центр и оперативное разрешение спорных вопросов. Особое значение в работе страховых представителей придается мотивированию застрахованных лиц к ведению здорового образца жизни, информированию о необходимости прохождения диспансеризации и профилактического медосмотра, формированию приверженности к ответственному поведению.
Работа по созданию института страховых представителей в ярославском филиале ООО «РГС-Медицина» стартовала в июле 2016 года и продлится в течение всего 2017-го. В полную силу служба страховых представителей заработает в начале 2018 года.
Звонок от представителя
На первом этапе в компании организована работа call-центра, его операторы – страховые представители 1 уровня – не только принимают звонки, но и совместно со специалистами и врачами, отвечают на них. Судя по тем звонкам, которые сотрудники ООО «РГС-Медицина» получают сегодня, вопросы у людей самые разные. Например, ярославцы уточняют, где можно получить тот или иной вид медицинской помощи.
А скоро операторы звонкового центра и сами будут звонить застрахованным. Они напомнят о необходимости сделать прививки, пройти флюорографию, проинформируют о необходимости и важности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. В этом специалистам поможет программное обеспечение, которое позволяет не только идентифицировать позвонившего (если он сообщает необходимые контактные данные), но и подсказывает, подлежит ли тот в текущем году диспансеризации и прошел ли он ее к моменту обращения.
И адвокат, и консультант
С обращениями граждан, переадресованными из call-центра, ответы на которые требуют более высокой профессиональной подготовки специалистов, работают страховые представители 2 уровня. Они же занимаются индивидуальной работой с застрахованными лицами по различным направлениям. В том числе, организацией профилактических мероприятий, к которым относится и диспансеризация. В Ярославской области страховые представители 2 уровня уже начали взаимодействовать с медицинскими организациями, формируют списки застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации, проверяют наличие их контактных данных - от этого зависит выбор формы информирования граждан. Режим информирования согласовывается с медицинской организацией. Затем будет осуществлён контроль обращений граждан в поликлинику для прохождения диспансеризации. По его результатам актуализируются списки лиц, подлежащих повторному оповещению. Тех, кто не реагирует на неоднократные оповещения, берут на особый контроль, поскольку именно с этой категорией потребуется личное общение. Кроме того, на особый контроль берутся лица, которые прошли первый этап диспансеризации, но по ее результатам подлежат дальнейшему углубленному обследованию. Очень важно, чтобы человек, у которого выявлены какие-то риски, прошёл все необходимые обследования в полном объёме и не откладывал повторное посещение поликлиники на потом, что в итоге может привести к неблагоприятным последствиям для его здоровья.
Страховые представители 2 уровня выступают одновременно и в роли консультанта, и в роли адвоката. Фактически они являются персональными менеджерами застрахованных граждан. В ярославском филиале ООО «РГС-Медицина» работает сегодня 53 таких специалиста.
Жалуйтесь - поможем
Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, выступая перед представителями страховых компаний, заметила, что её ведомство будет бороться за создание пациенториентированной системы здравоохранения. На это людей в белых халатах нацеливает и Президент Российской Федерации Владимир Путин.
«Мы прописываем обязательность медицинского сопровождения каждого человека конкретным страховым поверенным, к которому точно также будет пациент прикреплён, как к врачу», - подчеркнула министр.
В системе страховых представителей специалист 3 уровня — наиболее квалифицированный специалист. В соответствии с действующими требованиями к данной работе допускаются врачи-эксперты, прошедшие необходимое обучение и имеющие определённый опыт работы.
Новое направление в работе страховых представителей 3 уровня, к которому готовятся в ООО «РГС-Медицина», это индивидуальное сопровождение тех застрахованных лиц, по результатам диспансеризации впервые попавших в группу лиц с хроническими заболеваниями и нуждающиеся в диспансерном наблюдении, контроле за состоянием их здоровья со стороны лечащего врача.
Большое место в работе представителей 3 уровня сегодня уже занимает работа с жалобами. Именно на них ложится полное ведение застрахованного лица - от момента подачи жалобы до её разрешения, в том числе в судебном порядке.
Одно из основных направлений работы таких специалистов - оперативное разрешение спорных случаев, связанных с доступностью и качеством оказания медицинской помощи, взиманием платы за медицинские услуги, включённые в программу ОМС.
Игорь Желткевич подчеркивает, что уже сегодня представители компании ООО «РГС-Медицина» готовы отстаивать права своих клиентов в случае необходимости, в том числе, и в судах.
«Мы это сделаем совершенно бесплатно, - поясняет Игорь Сергеевич. - Точно также мы жёстко спросим с администрации того или иного лечебного учреждения, которое навязывает платные медуслуги нашим застрахованным, без всякой причины задерживает их госпитализацию, затягивает сроки диагностического обследования. Обратиться к нам можно по электронной почте, а также через официальный сайт ООО «РГС-Медицина». Кроме того, вы можете написать нам письмо и отправить его по адресу: 150003, г. Ярославль, проспект Октября, 10 или позвонить по телефону горячей линии 8(4852)77-03-01».
Реклама. Лицензия ОС N3676-01 от 01.06.2015
Теперь пациенты сами могут выбирать страховщиков по ОМС 
Утверждена дорожная карта разработки Национальной биометрической платформы